1 - Vous êtes

Une femme

Un homme

Nom

Prénom

E-mail

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Vous avez

Moins de 20 ans

Entre 20 et 40 ans

Entre 40 et 60 ans

Plus de 60 ans

2 - Je me lave les cheveux

Tous les jours

Tous les deux jours

Une fois par semaine

Deux fois par semaine

Moins d'une fois par semaine

3 - Nature de vos cheveux

Secs / Très secs

Ternes

Abimés

Cassants

Mous

Gras

4 - Constitution de vos cheveux

Fins

Raides

Épais

Frisés

Crépus

5 - Faites-vous

Des colorations

Régulièrement   Souvent   Jamais

Des mèches

Régulièrement   Souvent   Jamais

Des permanentes

Régulièrement   Souvent   Jamais

Des défrisages

Régulièrement   Souvent   Jamais

6 - Votre cuir chevelu, vous avez :

Des démangeaisons

Régulièrement   Souvent   Jamais

Des pellicules

Régulièrement   Souvent   Jamais

Du psoriasis

Régulièrement   Souvent   Jamais

7 - Vous perdez vos cheveux :

Jamais

Normalement

Très souvent

En permanence

Ceci depuis

Moins d'un mois

Plusieurs mois

Plusieurs années

Type de la chute de cheveux

Diffuse

En plaques

8 - Prenez-vous des médicaments ?

Jamais

Parfois

Régulièrement

En permanence

9 - Lors des 6 derniers mois (plusieurs choix possibles)

Vous avez suivi un régime alimentaire

Oui

Non

Vous avez subi des émotions fortes (personnelles ou professionnelles)

Oui

Non

Utilisez-vous un produit anti-chute ?

Oui

Non

10 - Comportement

Pensez-vous être stressé, anxieux ?

Oui

Non

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Êtes-vous plutôt émotif ?

Oui

Non

11 - Alimentation

Avez-vous une alimentation équilibrée ?

Oui

Non

Consommez-vous plus de produits gras ?

Oui

Non

Consommez-vous des fruits, légumes, fibres de façon régulière ?

Oui

Non

Avez-vous une alimentation régulière ? (3 repas par jour )

Oui

Non

12- Spécifique aux femmes (plusieurs choix possibles)

J'attends un enfant

Oui

Non

Je viens d'avoir un enfant

Oui

Non

Prenez-vous la pilule ?

Oui

Non

Vos ongles sont-ils cassants ?

Oui

Non

12b- Spécifique aux hommes

Avez-vous de moins en moins de cheveux sur la tête ?

Oui

Non

Cette chute est-elle plus significative ?

Au niveau des tempes

Sur le dessus du crâne

De façon circulaire (tonsure)

Vos ongles sont-ils cassants ?

Oui

Non